肿瘤多学科治疗是趋势,放疗或可发挥更大作用


     在传统治疗模式中,肿瘤患者的治疗方案受到最先就诊的科室或接诊医生的影响。如外科医生首先接诊,则优先考虑能否手术将肿瘤切除,若无法切除一般转至肿瘤内科化疗,或放疗科放疗;如介入医生接诊,则首先考虑能否进行肿瘤局部的介入治疗;如果患者同时合并有糖尿病、心功能不全等基础疾病,可能还需要到内分泌科或者心内科进行术前的纠正治疗。这种情况与我国医院目前各自为政的分科体制不无关系。在这一过程中,患者被多次转诊,重复检查,耗时费神不说,还可能因此延误病情,错过最佳治疗时机。

      而多学科综合治疗模式的出现很好地解决了这一问题。肿瘤患者面对的不仅仅是一个接诊医生,而是一个诊疗专家团队,包含其所患疾病可能涉及的外科、内科、放疗科、化疗科、影像科、病理科等多个科室的专家。专家团队共同制定科学、合理、规范的治疗方案,最大限度地减少了患者的误诊误治。

     多学科综合治疗模式不但有助于制定最佳治疗方案,还可显著减少患者治疗费用,并促进医院自身水平的提高。多个专业的医学专家通过具体病例进行会诊和讨论,可以促进不同学科间的交流和了解,既能保障最佳治疗方案的制定和实施,又有利于临床研究和基础科研的开展;特别是年轻医生通过参加多学科治疗讨论,能够加快知识更新,取长补短,使自己业务水平不断提高,做到面对患者时有据可依,治疗时胸有成竹。这在提高医院整体治疗水平的同时,肿瘤患者生存率也能得到提升,大大提高患者满意度。

   放疗在多学科综合治疗模式下的重要作用

   在多学科综合治疗中,放射治疗往往是被当前国内医学界和大众忽视的一个重要环节。事实上,放射治疗作为癌症三大治疗手段之一,已经在全球被公认为是治疗癌症的有效手段。放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤,以达到抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗手段可单独使用,也可与手术、化疗等配合,作为综合治疗的一部分,以提高癌症的治愈率。

     技术进步带来放疗革命,使其具备了明显的治疗优势。现代精准放疗技术能够在最大限度保护正常组织的前提下灭杀恶性肿瘤组织。放射治疗可以使患者以可承受的成本接受到安全、有效、精准的治疗,性价比高。正如美国MD安德森癌症中心胸部肿瘤放疗主任张玉蛟教授所说,在肺癌的各个不同时期,放疗都具有非常重要的作用,有时甚至是不可替代的作用。而在其他恶性肿瘤的治疗上,放疗的优势也很多。

      放疗的副作用有时候也低于手术。正如北京大学肿瘤医院放疗科主任朱广迎教授所说,肿瘤如何治疗要根据患者年龄、病理诊断、临床分期、体能状况、合并疾病来综合分析。如果同步放化疗或精准放疗后患者活得更长,就不应该迷信手术治疗。

      就我国癌症治疗的现状,朱广迎教授指出,比起发达国家,只有少数患者有机会接受放射治疗。原因有三:一是国内放疗机不足,每百万人口才有一台放疗机,而世界卫生组织建议每百万人口应配备3到4台放疗机;二是很多癌症患者对放疗不了解,如有些患者甚至不知道放疗是治疗方法还是诊断方法;三是有些患者对放疗依然存在误解,认为没有用,或者害怕副作用大,还有的患者不知道该在什么时候放疗。

      而部分患者过于迷信手术,很大程度上也是因为国内放疗学科发展得比较晚,公众和医生对它的认识还存在一些误解,甚至有癌症患者听到“放射性”这个词都会比较恐惧。事实上,除肺癌外,前列腺癌、鼻咽癌、喉癌、早期上段的食管癌等癌症,放疗都可以达到更好的治疗效果;对乳腺癌来说,放疗也可以降低其复发率。

   立体定向放疗-可替代常规手术的无创疗法

   SABR是一种使用精确定位的高能量X射线束对抗肿瘤的无创疗法。最新研究表明这种无创疗法可作为某些癌症常规手术的可替代疗法。医学权威期刊《柳叶刀》近期刊登的一篇论文,结合两组随机试验的数据,将SABR的使用与外科切除肺叶的手术进行了比较。两组试验共入组非小细胞肺癌(NSCLC,最常见的确诊肺癌)病例58例。研究人员发现,SABR组预期3年总体存活率为95%,手术组为79%。由此得出结论,对于过去被认为是“可手术治疗的”I期肺癌,SABR可作为可替代的治疗手段。另一项研究表明,对于其他类型的癌症治疗也可获得类似的结果,如肝癌、头颈部癌、胰腺癌和前列腺癌等。

      MD安德森癌症中心是全美排名第一位的肿瘤医院,到那里就诊的I期非小细胞肺癌患者都会被告知,作为早期非小细胞肺癌的标准方案,建议进行手术治疗,但是立体定向放疗也可以作为选项之一。如果有兴趣,患者可以到放射科进行会诊。该中心立体定向放疗主任及肺癌放疗临床主任张玉蛟教授说,“对于可手术治疗的I期非小细胞肺癌患者,采用无创SABR疗法,其疗效可以与手术治疗相当。特别是手术风险较大的老年患者,或同时罹患其他疾病,手术会增加其风险的患者而言,SABR疗法具有更好的耐受性。对于中、晚期肺癌,同步放、化疗在多数情况下也是标准模式。在肺癌的不同阶段治疗中,放疗的作用都很大,是不可替代的。”

放疗,仍需努力

      我国放疗的现状并不乐观。全世界需要接受放射治疗的癌症患者远大于实际接受放射治疗的患者。根据国际原子能机构(IEAE)2013的统计数据,估算2005年—2025年的20年间,在发展中 国家将有1亿癌症患者需要放射治疗,目前仅有20%—25%的需要放射治疗癌症的患者能接受放射治疗。而我国较其他国家相比,实际接受放射治疗的患者比例更低,分析其原因包括下列几点:

     国人对放疗认知不足:国内公众对放疗的认知非常有限,许多癌症患者在选择治疗方式的时候,忽视了放疗作为一种有效治疗手段。公众对放疗仍存在一些偏见和误解,认为放疗的副作用大,会将健康的细胞杀死,从而抵触甚至拒绝治疗。

     国内医生对放疗认知不足:在我国有很多早期非小细胞肺癌患者,因为高龄、体弱,或同时患有一些内科疾病,不能耐受外科手术。但这类患者往往也没有到放疗科治疗——肺癌患者常因为咳嗽最先去的科室是呼吸科,或者胸外科、内科。早期肺癌患者如果被判断不能手术,医生应该把患者介绍到放疗科,可是在我国,这样的情况还很少,有相当多的医生建议患者接受化疗等药物治疗;而药物治疗对非小细胞肺癌只能起到姑息治疗作用,延缓疾病进展,不能达到根治性的作用。

     放疗设备数量不足,分布不均:根据中华医学会放射肿瘤学分会2011年进行的调查(《我国大陆地区第六次放疗人员及设备调查》),2011年每百万人所拥有的加速器仅为0.97台,若将钴-60机也包括在内也仅为1.18台,远低于世界卫生组织推荐标准,拥有加速器的数量甚至低于某些发展中的国家。而英国每百万人口拥有加速器的数量为3.4台,法国为5台,美国最多,为8.2台。除数量不足之外,我国大陆地区放疗设备的分布也不合理:沿海、发达城市比较多(即使如此,其中也只有北京和山东两地每百万人口拥有的加速器和钴-60机超过两台),而西北、西南等边远地区较少。

    物理师数量缺乏:我国2011年拥有物理师人数为1887人,医师与物理师比例为5∶1,而发达国家放射肿瘤医师与物理师的比例为2∶1。按照国际原子能机构相关文件建议测算,我国放疗物理师至少应为2400—3200人。

    尽管如此,专家们对放疗事业的前景依然充满了信心。越来越多的医院正在积极引进先进的精准放疗设备,使病人能够以最少的费用享受最好的治疗服务——精良的放疗设备能够将正常组织受到的照射剂量控制在很低的水平。而为了让更多的患者有机会得到放射治疗,拥有社会责任的优秀设备生产商也开始将先进、优质、性价比高的产品面向基层医院、县级医院。

     从前,许多小的放疗科甚至连一个物理医师都没有。最近几年,接受过良好训练、甚至在国外受过训练的放疗医生在逐步增加。清华大学、武汉大学开设的放射物理班,杜克大学癌症中心在昆山成立的生物医学工程放射物理班也都陆续开张,很多放疗中心的物理班也在招收研究生,这方面人才的储备比以前明显增多。另外,相关专业协会、医院及设备生产商,也正在努力尝试培训物理师填补人才市场的空缺。相信未来国内接受过良好职业训练的放疗医生和物理师短缺的状况将会得到显著的改善。
  
     目前,最好的癌症医院里最好的放疗科,与国际先进水平之间的差距其实并不大。已经有一部分非常优秀的放疗科,具备了相当高的人才、设备和质量控制水平,但是,一定要认识到有更多的基层医院、更多的放疗科在这三个方面还有很长的路要走。要扭转我们放疗的普遍现状,未来还将主要依赖于先进技术和专业人才的组合。

                                                                                                                                                                          


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